華閱文章網求兒科病例的具體書寫，例書一份！（比如“支肺炎”）
[實習必修] 兒科病歷書寫要點
________________________________________
1．過去史
（1）與現病相同或類似的疾病。
（2）急性傳染病史。
（3）藥物及其他過敏史。
（4）創傷、手術史。
2．個人史
應從以下四個方面重點描述：
（1）出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫院或抑校
兒科病例范文，兒科病例怎么寫？
你是需要平常的病例書寫嗎?
入院記錄
姓名：李俊， 住址：住上海市**路1220號
性別：男， 病史敘述者：兒母呂一敏，工
年齡：9月， 入院時間：1991年12月6日晨9時
籍貫： 上海籍， 病史記錄時間9時40
民族：漢族
主訴：患兒因咳嗽3天，加重伴發熱，氣急3天由急診入院。。
現病史： 患兒于2009年12月1日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發性干咳、無痰。2天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第4天開始發熱，38.5～39.5℃(肛溫)，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月3日因癥狀伏敗加重赴地醫院就診，口服紅霉素粉劑2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8℃、咳嗽、氣急加重，急診入院。病后精神食欲漸差，發熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。
出生史及生長發育史：一胎一產，足月順產，出生體重3.1kg，生后apgar評分10分，混合喂養，以牛奶、奶粉為主，5個月始為蒸蛋、餅干等。6個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝油。3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，并萌牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站。
既往史：6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。否認“結核“病史
家族史及遺傳病史：父母體健，祖母患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘，結核患者，無遺傳病史。
體格檢查
體溫39℃(R)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發育正常，營養良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結不腫大，輕度方顱，前囟2.0×2.0cm平。枕部環形脫發，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇，口唇哭鬧時發紺，咽部充血，純宴頸軟，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心前區不隆起，心界不擴大，心率140/min，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。P2＞A2。腹平軟，無包塊，全缺褲顫腹無壓痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，質軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質軟。腸鳴不亢進。肛門外**正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯奇征陰性。
輔助資料：血象： Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，
糞，尿常規檢查未見異常。
X線胸片示兩肺中下部斑點狀模糊陰影，右肺為著。
初步診斷
1.支氣管肺炎，
2．佝僂病，活動期
醫師簽名： ××
這是我看了別人的資料后修改的，目前我們的病例書寫基本事按此格式進行哦