標準完整外科病歷范文,骨外科住院病歷書寫范文

骨外科住院病歷書寫范文

原發布者:jian21297

晉衛（4）軒煤醫院骨科住院病歷姓名：田素文籍貫：山西省原平市軒崗鎮性別：男現住址：原平市軒崗鎮年齡：37歲工作單位：軒煤公司焦礦民族：漢族入院日期：2012-8-13婚否：已婚病史采集日期：2012-8-13職業：工人病史陳述者：患者本人過敏史：無藥物過敏史可靠程度：可靠主訴：間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無力7年，加重10余天現病史：患者于7年前井下作業時不慎砸傷腰部和右膝部，在我院診斷為腰4、5椎體骨折合并神經損傷、右膝內側副韌帶損傷。當時對病人采取臥床保守治療，經治療病人好轉出院，先后在我院和山西省煤炭中心醫院住院治療，病情呈間斷性發作，現病人因病癥再次加重，來診我院，收住我科，自入院以來，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05年患者因公致傷，診斷為腰4、5椎體骨折合并神經損傷、右膝內側副韌帶損傷，經保守治療病人好轉出院，后因舊傷復發曾就診于山西省煤炭中心醫院，在該院康復科治療期間，因操作失誤，導致患者右眼上瞼下垂，視力下降，經太原小店司法鑒定中心鑒定為七級傷殘，無肝炎，結核病等傳染病史，否認高血壓，

首次病程記錄書寫示例

病歷書寫及病程記錄書寫范例 病例1
入院記錄 住院號:200552
姓名:李旺鋒 性別: 女 年齡 8個月 民族: 漢 籍貫:湖南
住址:廣州昌崗路懷德大街13號 電話:00000
入院日期:2003年1月1日 病歷申述者:病兒母親 病理可靠度:可靠代主訴:誤咽花生米后陣發性呼吸困難一天現病史:患兒昨天下午3時許,誤咽花生米后突發陣發性嗆咳,呼吸困難,但當時咳嗽劇烈,面色及口唇發紫,咳嗽持續約2分鐘后緩解,面色由紫變紅.夜間睡眠時,其母發現其呼吸音較粗.今來我院急診,給予作胸片檢查,報告診斷意見:考慮透光性異物所致右側支氣管 所致右支氣管不完全阻塞.即以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱,畏納尚好,二便正常.愛過去史:否認有肝炎及結核病史.否認有藥物過敏史及輸血史.個人史:第一胎,足月順產,出生時無窒息缺氧史,無食物中毒史.家族史:否認有精神病,遺傳病及傳染病家族史.
T X V l B c o0體格檢查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分體重:10KG,神情,營養良好,自動體位,頭顱大小適中,雙瞳孔等圓等大,對光反射存在,皮膚,鞏膜無黃染,全身前表淋巴結無觸及.頸軟,氣管居中,近距離可聞粗糙呼吸音,略有氣促,右肺呼吸音粗,可聞干羅音,左肺呼吸音明顯減弱,心率130次/分,律整,腹平軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常,四肢脊柱無畸形,生理反射存在,未引出病理反射.
耳鼻咽喉科檢查:雙耳廓無畸形.耳道潔,鼓膜完整,無充血,無穿孔.鼻粘膜稍紅,雙鼻道干凈,未見分泌物,咽無充血,扁桃體I度大.鼻咽下咽未查.愛愛醫網－個人空間－醫學博客初步診斷:支氣管異物(左,花生)愛愛醫網－個人空間－醫學博客 U b/{ c
醫生簽名:肖琪
2003年1月1日
首次病程記錄
2003-1-1 13.00
李旺鋒, 女, 8個月 因"誤咽花生米后陣發性嗆咳,呼吸困難一天"入院.患兒昨天下午3時許,鄰居小孩給花生米吃,突然面色發紺,嗆咳,吐出部分花生米,呼吸困難,數分鐘后緩解,面色由紫變紅.呼吸平順,夜間睡眠時,其母發現其呼吸音較粗,有喘息.今來我院急診,給予作胸片檢查,報告診斷意見:考慮透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.馬上以"支氣管異物"收入院.發病以來患兒無發熱,吐血,抽搐等.
f.Q i6F,_ ` ] m0體格檢查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分體重:10KG,神情,營養良好,平靜時呼吸平順,無唇甲發紺,無三凹征,頸部未聞拍擊音,左肺呼吸音明顯減弱,心率130次/分,律整,腹平軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常,四肢脊柱無畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院診斷:支氣管異物(花生) 治療措施:1,注意呼吸情況,密切觀察生命體征,2,積極抗感染治療,3,行常規檢查,4,做好支氣管鏡檢查的準備.診斷依據:1,右明顯異物誤咽史2,陣發性嗆咳及呼吸困難3,檢查:左肺呼吸音減弱4,胸片檢查診斷提示:透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞.鑒別診斷:1,急性支氣管炎2,支氣管哮喘3,食管異物愛愛劉綺明
患兒仍陣發性氣緊,平靜時呼吸平順,活動如常,昨晚12時后禁食,注意呼吸情況,待支氣管鏡檢查. 劉綺明愛愛醫網－個人空間－醫學博客6F g9O/w-B D P8{!U;m W
2003-1-2 9.00
患兒呼吸略促,無呼吸困難及三凹征,剛胸透發現縱隔呼氣時明顯向右側擺動,右肺肺氣腫征.準備馬上送手術室行支氣管鏡檢查,術前已同病兒家屬談話,談及手術中,手術后可能發生的事,家屬表示理解,并同意手術,已簽名. 肖琪手術記錄手術日期:2003年1月2日10.30時 急診手術手術前診斷:支氣管異物
手術后診斷:支氣管異物(左,花生米碎)手術名稱:支氣管鏡檢查
手術者:張建國 助手:翁盛賢,肖琪 器械士:李艷芳
麻醉方法:全麻 麻醉師:黃堅,陳金生
全麻后,常規消毒鋪巾,喉部用利多卡因噴霧數次,用直達喉鏡道引挑起會厭,暴露喉腔,將支氣管鏡插入,見左支氣管內有粘稠狀痰液,內有微小顆粒狀物,用吸引器抽吸干凈,再檢查右支氣管,未見明顯異物,聽診雙肺呼吸音基本對稱,左肺呼吸音明顯改善.手術完成.手術中麻醉效果好,術后車監護室. 記錄者:肖琪2003年 1月2日術后記錄2003-1-2
患兒今天上午在手術室全麻下行支氣管鏡檢查,手術順利,術中見左支氣管有粘稠分泌物,可見微小顆粒,術后送恢復室,清醒后返病房,現患兒呼吸平順,無發紺,無呼吸困難,靜滴頭孢噻鈉治療,注意患兒呼吸情況. 肖琪http://**%D0%A1%B6%A6/blog/item/* 地址

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