華閱文章網1.護理查房記錄范文
護理查房記錄
時間：2008.3.27
參加人員：10人
主查人：王**
病人床號：15床
病人姓名：孫**
診斷：高血壓腦出血
主要內容：
1、分管護士簡述病情經過。
2、分管護士匯報病人存在的護理問題。
3、腦室體外引流護理要點。
4、病人健側、癱瘓側、平臥位正確臥位。
5、為偏癱病人翻身（兩人實際操作）。
6、癱瘓側肢體功能鍛煉（分管護士演示）。
7、健康教育評價：問患者家屬如何預防便秘？肢體功能鍛煉（實際操作）。
2.急需內、外科護理查房記錄
為您提供一例記錄，請您參考：
瑞金醫院醫療行政查房 婦產科
時間：2007年6月28日3:00PM 地點：6舍12樓 婦產科
出席人員：袁克儉、朱銘、汪新、龔震曄、黨辦、護理部、婦產科各位主任、護士長、急診部等
婦產科2007年醫療質量分析
一、工作量上升：
1、門診量上升（06年1~4月，24742;07年1~4月，30942）;
病房治療量、手術例數上升。
2、糾紛數下降（06年，11例；07年1~4月，3例）；
平均住院天數下降（婦科8.35天↘7.40天；產科5.00天↘4.96天）
床位使用率上升（婦科104.7%↗105%；產科107.7%↗138.5%）
二、目前面對問題：
1、醫保費用超支
原因：
(1) 醫保病人、專科醫院轉入，檢查、治療費用上升
(2) 腹腔鏡手術增多
(3) 醫保單病種指標低，手術費用高
對策：
(1) 進一步簡化檢查，合理使用抗生素
(2) 減免不必要的收費
(3) 酌情考慮提高醫保單病種指標
2、婦產科所屬部門多，人員比較分散
3、工作量明顯上升
(1) 進修醫生大幅度較少
(2) 所屬部門多，人員有限
(3) 調動人員積極性，保證醫療質量
4、B超室
(1) 人員后繼梯隊急需培養
(2) 超聲儀器陳舊，對產科畸形篩查有困難
(3) B超室環境差，無通風設備。
5、門診無**鏡，液基細胞學檢查（TCT），流失了較多病人，易產生醫療糾紛。
6、應對產科生育高峰
(1) 產房產休調整布局，增加床位
(2) 部門協調，加強醫護人員管理，保證醫療質量
三、護理人員方面：
1、年齡老化、面臨退休
2、專業性強、人員培養周期強
3、產科現有13名護士，難以應對日益增長的需要。
4、產科場地局促，設施陳舊。
四、需各科室協調的問題：
1、病理科多次病理報告退發、錯發，影響臨床工作質量、效率。
2、輸血科供血遲，血小板預約時間長，產科急癥危重病人搶救常面臨困難。
3、選擇性接臺手術病人等待時間長，影響滿意率。
4、門診7樓周六無收費，病人多次往返于2~7樓，意見大、糾紛多。
5、住院病人周五11:30后和周六無心電圖、胸片檢查。病人等待時間長，住院天數長。
6、拷機問題。希望多用拷機方式或書面方式通知，因為手機短信有時收不到，有時接到通知時間較晚，甚至是過期通知。
五、反饋與整改
1、門診7樓周六無收費：經過門診部協調問題已經解決并從本周六2007-7-7 開始實施。
2、急診婦科診室需配置聽診器和血壓計：診室內有立式血壓計。
3、建議：開展形式多樣化的座談會加強醫患溝通；為了醫院和學科的發展，新生兒治療和護理不能忽略。
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3.[轉]如何匯報病史
由于在這些情況下匯報病史的目的不同，因此，在匯報病史的內容方面也應有所不同和側重。
交班：交班的目的是為了讓科室的醫務人員了解病房病人以及新入院病人的病情，因此，對新入院的病人應重點交待病人的主要臨床癥狀和體征及診斷，以及需要觀察和注意的事項，而對于原病房的病人主要交待病情有明顯變化的以及危重的病人，內容應重點放在病情有何變化及注意事項方面，而不必全面重復地交待病人的整個病史。上級醫生查房：上級醫生查房分兩種情況，一種是每天的常規查房，一種是每周一次或兩次的大查房或重點查房，對于前一種情況匯報病史的內容重點應該放在，一天來，病人的一般狀況，如體溫、呼吸、脈搏、血壓、睡眠、飲食等等，及以前的臨床癥狀、體征有什么變化、有無新的臨床癥狀和體征的出現，病人對治療的反應、要求、針對這些情況考慮如何處理等等。
大查房或重點查房時匯報病史時不僅要全面地匯報病史的內容，而且還要匯報入院后的病情變化、治療后的反應、目前診斷和治療上存在的問題，以及今后擬行的治療方案等內容。請會診：請他科的醫生或專家會診，匯報病史時除了介紹病情外，應該特別注意匯報請會診科室有關的臨床癥狀、體征、輔助檢查資料，以及請會診的目的和要求。
病例討論：臨床上需要進行討論的病例，通常有兩種情況，一是正在住院的診斷不清或治療上存在困難的病人，一是明確診斷的典型的、少見的或疑難的病例，或是有一定的臨床價值的病例。對于前一類病人的病史匯報，則要求越詳細越好，不要放過每一細節，給參加討論者提供詳細的資料，以利對病情的分析，對于后一種情況，進行討論的目的是通過討論，使參加討論的醫務人員對討論的疾病有一個深刻的認識，吸取經驗教訓，從而達到提高醫療水平的目的，對于這類病史匯報除了詳細地匯報病史外，有些關鍵性的臨床資料（如特殊體征、病理檢查結果等等）應該暫時免去，等待討論結束時在公布，這樣可以加強討論的效果。
4.怎樣寫一份完整的護理病歷
1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； （1）入院病人評估表（即護理病歷首頁） 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。
入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。
由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（PIO） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。
記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。
交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。
另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。
有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前后呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。
出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。
護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。
出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。
盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。
不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
5.怎樣寫一份完整的護理病歷
1、書寫整體護理病歷的意義 2、整體護理病歷的內容 整體護理病歷包括三部分內容； （1）入院病人評估表（即護理病歷首頁） 這些資料主要包括： 病人的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。
入院診斷、收集資料時間 護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚粘膜、四肢活動、過敏臾、心理狀態。 生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。
病史摘要：簡要途述發病過程及院外診療情況，入院目的。 以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的病人。
由當班責任護士完成。 （2）護理記錄單（PIO） 書寫此護理記錄單應該不難，但應住意以下幾點： 書寫格式首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄人院宣教情況。
記錄完另起一行右首簽全名。 護理病程記錄 要避免反復多次記錄累同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。
交班前總結性地記錄一次病程即可，特別是要多多體現護理手段，而不是光執行醫囑。 記錄過程中要體現病人心身方面的變化 并把健康宣教的內容能恰如其份的記錄其中。
另外，要體現護理查房。比如護土長晨間查房，護理病歷討論，護理部組織的護理質量檢查等。
有關病人的護理內容要記錄。 護理記錄單要前后呼應 即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待。
出院前一天的護理記錄，簡要總結病人目前的情況，主要是把采用護理手段使病人康復的效果評價一下，或者是寫明出院的原因。這樣護理記錄有始有終，才顯得完善。
護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。
出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名。 出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識。
盡量具體化，不要只寫原則性的文宇。要因人而異。
不能千篇一律或模式化。 3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄。 （3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性。
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